Contoh Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN      

     Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama                         : Tohar Santosa

Tempat Tanggal Lahir : Kediri, 03 April 1963

Pekerjaan                   : Wiraswasta

Alamat                      : Desa Purwodadi Keacamatan Kras Kabupaten Kediri

      Orang tua dari:

Nama                           : Setyani Alfinuha

Tempat Tanggal Lahir : Kediri, 14 November 1994

Sekolah                       : MAN Kota Kediri 3

Alamat                         : Desa Purwodadi Keacamatan Kras Kabupaten Kediri

      Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya menginginkan anak saya masuk kejurusan IPS. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan akan dipergunakan sebagai salah satu pertimbangan penjurusan tahun ajaran 2010/2011. Selanjutnya untuk menjadikan maklum adanya.

              Kediri, 13 Juni 2011

                                                                                                              Yang Menyatakan,

                                                                                                               (Tohar Santosa)